Formulario para primera visita

Este cuestionario es confidencial y nos será de gran ayuda a la hora de elaborar la ficha médica y diagnosticar tu dolencia con el fin de darte el mejor servicio. Por favor, rellena todos los campos que sean posibles. Muchas gracias por tu colaboración.

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Población: Código Postal:

DNI o Pasaporte: Fecha de nacimiento

Altura: Peso:

Diestro, Zurdo o Ambidiestro: Ocupación/Trabajo:

Práctica deportiva: Frecuencia:

Cómo nos has conocido:

¿Dónde está tu problema? (selecciona lo que corresponda)

Hombro: Rodilla:

Cadera: Tobillo:

Codo: Muñeca:

Pie: Espalda:

En caso de que sea otro, indica cuál:

Fumador

Síntomas: (selecciona lo que corresponda)

Dolor:

En caso afirmativo, rellene los siguienes elementos

Causa dolor: Fecha aproximada:

Breve explicación:

Evolución:

Tipo de dolor: Duración dolor

Aparición del dolor: Actividad dolor

Irradiacion: Zona/extensión:

¿Tomas medicación para el dolor?En caso afirmativo, indica cuál:

Episodios previos: ¿Cuándo?:

Tratamiento recibido: Cuál:

Mejoría:

Debilidad:Inestabilidad:

Rigidez:Inflamación:

En caso de que sea otro, indica cuál:

Intervención quirúrgica previa

Enfermedad crónica

Visto por médico/especialista

Diagnóstico (si lo conoces):

Pruebas complementarias

RMN

Radiografía

Ecografía

Otras:

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